Señores
Junta Directiva Nacional
UNIÓN SINDICAL OBRERA, USO

REFERENCIA: CONVENIO USO CEDETRABAJO SOBRE LA PROPUESTA DE MODIFICACIÖN DEL
MODELO DE SALUD

ASUNTO: ANÁLISIS JURÍDICO.

INTRODUCCIÓN
El presente análisis de la propuesta de Ecopetrol consistente en contratar operadores con el fin satisfacer
los asuntos de salud de sus trabajadores y pensionados, y de sus familiares inscritos, en el primer
nivel de atención, hace la comparación con lo pactado convencionalmente con la USO, determina en
qué aspectos radica la excepcionalidad reconocida en la Ley 100 de 1993, y en qué grado tal propuesta
concuerda o contradice la convención colectiva. Se han agregado comentarios respondiendo a las
inquietudes formuladas por directivos de la USO, trabajadores, pensionados y usuarios. En cada caso
se auscultan las consecuencias jurídicas.

1. CONTEXTO
La Ley 100 de 1993 consagró, en su artículo 279, como excepciones para la aplicación del Sistema de
Seguridad Social en Salud, al magisterio oficial y a los trabajadores de Ecopetrol, lo que reflejó la resistencia
de las respectivas agremiaciones sindicales al modelo de aseguramiento e intermediación que
se implantaba en el país, bajo los parámetros del Consenso de Washington y los condicionamientos del
crédito Challenger.

La imposición del modelo de intermediación financiera y aseguramiento, modelo Estados Unidos, es
una estrategia global del capital financiero, que ya logró incluir la salud en la categoría de “servicios” de
la OMC, con el objeto de reducir las prestaciones y las actividades relacionadas con la salud a mercancías
u objetos de comercio global. Se advierte que, en la actualidad, éste no es el único modelo en el
mundo capitalista, ya que existen otros que han demostrado su eficiencia, basados en una estructura
distinta, sin intermediarios financieros con función aseguradora, entre el Estado y el ciudadano, de lo
que son ejemplos Canadá y Costa Rica.

El modelo de aseguramiento neoliberal tiene como discurso criticar el estancamiento, la ineficiencia
burocrática y el mal uso de los recursos de la salud por parte del Estado y de los pacientes, lo cual,
supuestamente, se corrige con la participación privada en el sistema de salud. Según esta escuela, al
guiarse los empresarios de las diversas actividades relacionadas con la salud por las señales del mercado,
harán uso eficiente de los recursos, porque de ello depende la maximización de sus ganancias.

Igualmente, se supone que el sistema de aseguramiento servirá de freno al uso abusivo del recurso por
parte de los usuarios.

En tal modelo, se “asegura” a un grupo poblacional, por una suma per capita (prima de seguro), con un
intermediario financiero (o simplemente asegurador), que asume el riesgo ante las contingencias de
salud de la población protegida. En Colombia, esta prima la determina el gobierno anualmente y proviene,
en el régimen contributivo, de los aportes empleador – empleado, o de los trabajadores independientes,
y en el régimen subsidiado, del sistema General de Participaciones SGP. Como en todo negocio de
seguros, si no sucede el evento catastrófico, el asegurador se apropia de la totalidad de la prima. El asegurador,
a su vez, para cubrir los riesgos de salud, subcontrata la prestación de los servicios masivamente
(per capita) o por cada caso (pago por evento), con los prestadores directos, a los que contrata
según precios de mercado. La diferencia entre el pago per cápita recibido por el asegurador y los precios
pagados per cápita o por evento, a los prestadores directos, constituye la ganancia del asegurador.

El uso abusivo de los recursos se controla, entre otros métodos de desestímulo, mediante la fila (quien
no esté verdaderamente enfermo desertará de la cola), mediante el pago de peajes (cada cita, cada
entrega de medicamento y cada tratamiento exige un pago particular) y copagos (pago adicional según
el costo del procedimiento). Los desajustes del mercado para quienes no tienen capacidad de pago y
para las prestaciones no incluidas en el Plan de Beneficios Mínimo o No POS se resuelven mediante
sistemas de subsidios a los más pobres y con fondos comunes, tipo Fosyga. Los intermediarios cobran,
además, una tarifa por administración.

Cuando el asegurador contrata con las IPS, a precios de mercado, mediante la modalidad per capita,
les traslada el riesgo, pues éstas asumen por una suma fija por paciente (per cápita) la atención de una
población, lo que induce, en la práctica, a que el prestador disminuya costos mediante los mecanismos
de recortar servicios, eliminar los servicios no rentables, recortar personal, disminuir salarios, subcontratar,
y eventualmente verse abocada a la quiebra. La facturación en el modelo de contratación por
evento está determinada también por el mercado, en una relación dispar entre pocas EPS y muchos
prestadores.

Dado que el intermediario financiero subcontrata con las IPS la prestación de los servicios directos, en
condiciones de monopolio, puede presionar a los médicos y a las IPS para reducir costos (exámenes,
medicamentos, “hotelería”, remisión a especialistas), demorar la autorización de las prestaciones para
usar durante mayor tiempo el dinero etc.

Este modelo de salud, en Colombia, ha sido reforzado en todas las reformas constitucionales, legales y
reglamentarias, a pesar de que ha bajado la calidad y cantidad de los servicios, arruinado la red pública
hospitalaria y puesto en aprietos a la red privada, pues los intermediarios financieros tienden a armar
redes verticales y horizontales de naturaleza monopólica, tipo Saludcoop y Cafesalud, que invaden el
mercado de los prestadores. Igualmente, se han constatado varios casos de acuerdos oligopólicos para
negar o demorar determinadas remisiones, prescripciones y tratamientos.

En este ambiente, acabar las excepciones del magisterio oficial y de los trabajadores de Ecopetrol es
un objetivo estratégico del gobierno, pues la supervivencia de modelos distintos constituye un mal referente
para el resto de colombianos en cuanto a la idea de mínimos de vida en condiciones dignas.

Además, tanto en el caso de Ecopetrol como en el del magisterio, permitiría a los intermediarios financieros
manejar cuantiosos recursos nuevos y, por sobre todo, ayudaría a bajar los costos de mano de obra,
condición fundamental de las políticas neoliberales.

Por cierto, el desorden inducido al régimen especial del magisterio está pavimentando el camino para
trasladarlos al régimen de la Ley 100, como ya lo hicieron parcialmente con el régimen pensional para
los docentes nuevos. El magisterio oficial ha sido conducido a discutir, caso por caso de la prestación,
no con el empleador, sino con el operador, que es una mixtura de EPS e IPS, con que se contrata la prestación
de servicios de salud en un sistema de aseguramiento, generando como primer efecto la separación
del empleador (gobierno) de la problemática concreta de salud de los docentes y llevando a los
sindicatos a escenarios de discusión donde el empleador (el Estado) queda liberado. Tal sistema funciona
sobre la base del “aseguramiento” de los docentes y sus beneficiarios, tiene límite presupuestal y el
operador contrata con la determinación de Unidad de Pago por Capitación como prima de seguro. El
operador, a su vez subcontrata servicios con otras IPS, lo cual ha presentado incumplimientos en los
pagos, discordancias del operador con las decisiones diagnósticas y de tratamiento de los especialistas
y de IPS subcontratadas, y un alud de acciones de tutela.

1.1 EL NUEVO LENGUAJE DEL MODELO DE SALUD COMO NEGOCIO
Las reformas constitucionales y legales, en lo económico y social, realizadas en Colombia a partir de la
seguidilla de Leyes de 1990 y de la Constitución de 1991, fueron acompañadas de la introducción de
este nuevo idioma con pretensión científica, posmodernista, que se introdujo en la academia y del que
se apropiaron hasta los perjudicados, lo que ha sido usado en su propia contra.

El modelo Neoliberal de aseguramiento en salud, inserto en la Ley 100, sus reformas y decretos, ha
desarrollado un lenguaje especial, acorde con el negocio del aseguramiento en salud, cuyos términos
se presentan como conceptos científicos propios de la salud y entre los sobresalen: población asegurada,
aseguramiento, Unidad Per Cápita, pago per cápita, evento (catastrófico), pago por evento, eficiencia,
eficacia y efectividad, cliente, mercadeo, hotelería (hospitalización), en todos los cuales va inmersa
una definición por sobre todo económica, en la que se supeditan los asuntos de la salud al llamado equilibrio
financiero del sistema. En esta visión, se separan como actividades de negocio independientes
(empresas) los aseguradores, los prestadores, los proveedores y otras divisiones del trabajo.

Este lenguaje ha infiltrado la academia, las asociaciones científicas y a organismos mundiales como la
ONU. La OMC, que define los servicios de la salud como una mercancía, ha jugado un papel de vanguardia
en el cambio de lenguaje. La experiencia indica que cuando las organizaciones de trabajadores
abordan las negociaciones en ese lenguaje, entran perdiendo la partida. Precisamente, la empresa,
para introducir su propuesta, usa la táctica de introducir el nuevo lenguaje con estudios de mercadeo,
propuestas de aseguramiento, pagos per cápita.

2. LO EXCEPCIONAL DE RÉGIMEN DE ECOPETROL
Lo excepcional del sistema de salud de los trabajadores de Ecopetrol es, en primerísimo lugar, lo plasmado
en la Convención Colectiva Ecopetrol USO, es decir, tiene una fuente de Derecho excepcional,
que, además, hace parte del contrato de trabajo.

La Convención Colectiva firmada entre Ecopetrol y la Unión sindical Obrera, en general ordena:
ARTÍCULO 35.- La Empresa mantendrá, en el mejor estado de salud posible, al trabajador(a)
y sus familiares debidamente inscritos, para lo cual prestará directamente y en forma integral
los servicios médicos, paramédicos, odontológicos, de rehabilitación, hospitalarios,
medicina alternativa y auxiliares, incluyendo las enfermedades huérfanas y raras a través de
profesionales idóneos y mediante procedimientos científicamente inobjetables. Ecopetrol
S.A. en virtud de lo consagrado en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, se encuentra
excepcionada del Sistema General de Seguridad Social en Salud y por consiguiente sus
trabajadores, pensionados y familiares debidamente inscritos, continuarán rigiéndose por
el sistema de seguridad social en salud establecido en la Convención Colectiva de
Trabajo Ecopetrol S.A. – USO.

Así, la excepción para los trabajadores de Ecopetrol consiste, en principio, en mantenerlos excluidos del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, en cuanto al contenido de la prestación, los medios para
garantizar tal prestación y a la responsabilidad en cabeza de la empresa de las prestaciones a recibir,
lo que en conjunto constituye un sistema particular.

2.1. DEL CONTENIDO DE LA PRESTACIÓN.
En Sistema General en Salud que rige en Colombia se caracteriza por definir unas prestaciones de salud
básicas, entre ellas un vademécum limitado en el Plan Mínimo de Beneficios o POS, que permite, excepcionalmente,
el suministro y condicionado de medicamentos y tratamientos que no estén incluidos allí,
previo un engorroso trámite, o, en últimas, por mandato judicial ante la Acción de Tutela. Además, hoy,
por mandato del Parágrafo del artículo 6 de la Ley Estatutaria del Derecho a la Salud, tanto las decisiones
médicas como los mandatos judiciales está constreñidos por la Regla Fiscal, según la cual la Sostenibilidad
financiera del sistema (léase ganancias de las EPS) está en el mismo nivel de consideración
que los principios de Integralidad, Universalidad, Pro Homine, Equidad, Oportunidad, y demás que
orientan la prestación misma. Esto implica un tope de gastos generales e, inclusive, un tope de gastos
individuales.

En contraste, el Sistema de Salud excepcional que rige para los trabajadores de Ecopetrol, diseñado
para mantener “en el mejor estado de salud posible, al trabajador y sus familiares”, no contempla literalmente
ni piso ni techo financiero, ni exclusiones ni límites de enfermedades a tratar, medicamentos o
tratamientos, más que los que indiquen las ciencias de la salud y los estándares de organismos internacionales especializados, en las condiciones del país. Tiene, por lo tanto, como raseros de racionalidad
y eficiencia las teorías y conceptos reconocidos universalmente en las ciencias de la salud, pero no está
constreñido por las teorías y conceptos de empresariales privados en lo económico.

Mientras en el Sistema General de Seguridad Social de la Ley 100, se separa diametralmente el Sistema
de Salud del Sistema de Riesgos Laborales, lo cual genera discordancias y vacios cuando se define la
responsabilidad entre EPS y ARL, en la lógica neoliberal de segmentar los negocios para que sean autosostenibles
por separado y en detrimento de los pacientes, en el sistema Vigente en Ecopetrol la salud
se enfoca como un todo, lo que facilita la atención integral coordinada, sin puja de intereses, sin trámites
prolongadas y sin procesos judiciales.

Igualmente, mientras el Sistema General de Seguridad Social separa y diluye las responsabilidades
respecto a la promoción y la prevención, entre los entes territoriales y el gobierno central, y entre las EPS
y las IPS, el Sistema vigente en Ecopetrol incluye en la actualidad TODOS los niveles y aspectos.

2.2. DE LA ESTRUCTURA FINANCIERA
Al principio del este documento se describió la estructura financiera del Sistema de Ley 100, con su aseguramiento
a precios fijos con las EPS, el subaseguramiento por parte de estos monopolios con las IPS
sometidas a condiciones de inferioridad, las limitaciones del POS, y las consecuencias lesivas para IPS,
la mayoría de los trabajadores de la salud y para la salud de la población.

En el sistema excepcional de Ecopetrol, la financiación corre íntegramente por cuenta de la Empresa, la
cual lo debe presupuestar mediante la proyecciones de costos y las características de la población a
atender, sin que el presupuesto signifique una camisa de fuerza, pues de darse su agotamiento se
hacen las adiciones presupuestales necesarias. En este marco, no tiene sentido hablar de Unidad
de Pago por Capitación, porque no es un esquema de aseguramiento colectivo a cambio de
una prima de seguro.

Conviene resaltar que la financiación de los servicios de salud no ha tenido un peso significativo que
haya puesto en riesgo las finanzas de Ecopetrol y simplemente representa un costo laboral que beneficia
también a los pensionados y a sus familias, que si acaso afecta un porcentaje mínimo de las ganancias.
Al respecto, está por estudiarse el impacto positivo para la empresa de las comprobadas
buenas condiciones de salud de que gozan sus trabajadores y familiares inscritos, lo que necesariamente
se traducen en mayor rendimiento y sentido de pertenencia a la empresa.

De otro lado, mientras el sistema General de Salud se financia, en el régimen Contributivo, con los aportes
de trabajadores y empleadores, y de los trabajadores independientes, y, en el régimen subsidiado,
con subsidios estatales, en el Sistema USO ECOPETROL no hay aporte de los trabajadores que se descuente
de la nómina.

Esta particularidad se legitima en consideración a los aportes que los trabajadores de Ecopetrol han
hecho a la empresa y al país desde 1921, que es equiparable en el PIB y en las exportaciones, durante
ese lapso, a renglones como la caficultura, con el contraste de que la fuerza de trabajo empleada por la
empresa se cuenta en términos de una decena de miles como máximo, mientras en la economía cafetera
cuenta los propietarios por centenares de miles y los trabajadores por millones.

Sobre este aspecto, se da un viejo debate, pues en términos de economía política clásica, no es lógico
que los creadores directos de la riqueza social, los obreros, aporten para la seguridad social, y esta
carga debería correr por cuenta de los sectores económicos que se apropian de buena parte de esta
riqueza, sin producirla, en especial el capital financiero.

2.3. OBLIGACIÓN LITERAL DE LA ADMINISTRACIÓN DIRECTA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
En la Convención, el mantener a los trabajadores de Ecopetrol y a sus familiares inscritos, no sólo es una
obligación de fines o propósitos, que se traduce en las prestaciones de salud, sino que la cláusula
respectiva define perentoriamente los medios, al decir: “para lo cual prestará directamente y en forma
integral los servicios médicos, .”..

Para el presente estudio, resalta en esta cláusula que, primero, compromete a Ecopetrol a mantener el
mejor estado de salud de los trabajadores y el de sus familiares inscritos y, segundo, que esta obligación
se debe cumplir directamente por Ecopetrol a través profesionales idóneos.

Este compromiso, en general, incluye que Ecopetrol debe administrar directamente el personal y recursos
destinados al cumplimiento directo de la obligación adquirida en materia de salud para con los
trabajadores y sus familiares inscritos. En concordancia, Ecopetrol queda obligado a constituir una división
administrativa especializada, la que efectivamente está constituida como División Médica, encargada
de satisfacer las prestaciones de salud a su cargo, lo que necesariamente incluye una red de clínicas
y puestos de salud, farmacias, sistema de citas y remisión, personal de salud permanente, servicios de
ambulancia y bases de datos.

En general, al tenor literal de la convención, la administración de la prestación de los servicios
de salud no admite la presencia de intermediarios de ninguna naturaleza, ni la tercerización de
esta función administrativa.

2.3.1. EXCEPCIONES A LA OBLIGACIÓN DE LA PRESTACIÓN DIRECTA DE LOS SERVICIOS DE
SALUD COMO REGLA GENERAL
Sobre la prestación misma, resalta en la convención que la obligación se debe cumplir por medio de
profesionales idóneos. Esto supone la contratación directa (laboral o civil), por parte de Ecopetrol, del
personal de salud y en principio excluye la contratación indirecta de profesionales, es decir, la contratación de personal de salud a través de otras personas jurídicas cualquiera sea su naturaleza.

Pero en los artículos 36 y 37 se prevé, racionalmente, que Ecopetrol en la circunstancia excepcional de
que carezca de ciertos profesionales, equipos, medios diagnósticos y tratamientos, ante lo cual la
empresa “remitirá los pacientes a instituciones o especialistas de la red del servicio de salud o particulares
idóneos”; en los casos de duda diagnóstica se ordena la remisión al especialista y en caso de carencia
de un medicamento lo remita a un proveedor particular.

En varios parágrafos de la convención se señalan las excepciones puntuales en que la prestación del
servicio se puede realizar a través de servicios adscritos o procede el uso de profesionales idóneos buscados
directamente por parte del trabajador y sus familiares, como sucede con la odontología.

Hasta aquí se reitera que no aparece literalmente la posibilidad de tercerizar, subcontratar o independizar
la función administrativa relacionada con la prestación de servicios de salud. Pero se admite parcialmente
la excepción de prestación directa de los servicios, atendiendo racionalmente la
concentración de la población atendida, la limitación de personal y especialidades, mediante
la adscripción, contratación con IPS y especialistas, proveedores de medicamentos y servicios
odontológicos.

En la práctica, la División de Salud se ha reducido poco a poco a las tareas de contratación y coordinación
de las prestaciones, pues han venido desapareciendo los puesto de salud propios y el contrato
laboral directo con el personal necesario, hasta llegar a predominar la contratación con prestadores,
sean estos personas naturales o jurídicas, en la modalidades de adscripción y contratación de servicios,
lo que relativiza el mandato convencional de la prestación directa.

Algunas de estas concesiones se justifican, dados fenómenos como la escasa oferta de ciertas especialidades,
cuya particularidad exige contratar con IPS que manejan equipos de alto costo y/o con profesionales
especializados que no se someterían a la contratación laboral pues en las actuales condiciones
del mercado logran altísimos honorarios, dándose casos en el país de facturaciones en la Red Pública
de hasta $50’000.000 mensuales con un sólo individuo.

Pero en otros muchos casos, sería más eficiente, en término de costos, y más fiel a literalidad de la convención
que, dadas las condiciones de la población atendida, Ecopetrol hiciera uso de las instalaciones
que ya posee, adquiriera equipos de uso intensivo y los administrara con personal propio.

2.4. OBLIGACIÓN DE COORDINAR CON EL SINDICATO EL CUMPLIMIENTO DE LA OBLIGACIÓN
PRESTACIONAL
Adicionalmente, la prestación económica directa de los servicios de salud se ha complementado con
cláusulas denominadas por la jurisprudencia y la doctrina laboral obligacionales o de carácter obligacional,
es decir de aquellas que regulan las relaciones entre las partes involucradas en la convención
colectiva, a saber sindicato y empresa.

“Se distingue igualmente en la convención colectiva, por la doctrina y la jurisprudencia, el
denominado elemento obligatorio o aspecto obligacional, que está conformado por aquellas
cláusulas que señalan deberes u obligaciones recíprocos de las partes, destinadas a asegurar
la efectividad de las normas convencionales, como son, por ejemplo, las cláusulas que
establecen las comisiones o tribunales de conciliación y arbitraje, las que fijan sanciones por
la violación de las estipulaciones que constituyen la parte normativa” Corte Constitucional.
Sentencia No. C-013 de enero 21 de 1993. http://corteconstitucional.gov.co/RELATORIA/
1994/C-009-94.htm

Las partes en la Convención Colectiva son el empleador y la organización sindical. Luego, las clausulas
obligacionales son aquellas en que nacen obligaciones entre el empleador y el sindicato, con el fin de
desarrollar, en especial, la parte normativa, esto es para ejecutar las clausulas en las que se consagran
prestaciones para cada trabajador allí incluidas. Para mejor comprensión, a título de ejemplo, son clausulas
normativas las que determinan auxilios económicos para estudio de los afiliados o sus familiares,
y es clausula obligacional la que crea un comité paritario empresa sindicato, que estudia la asignación
de la prestación.

En las cláusulas 43 y 45 se ordena la creación de la Comisión Nacional ECPUSO, comisión paritaria permanente,
cuyas funciones son las de acordar, en principio, la reglamentación que rige la prestación de
los servicios de salud, de acuerdo a lo prescrito en la Convención Colectiva, a las actas y acuerdos suscritos
entre la empresa y la USO, y acordar la orientación y los contenidos de la Cartilla de Salud del
Usuario, y actualizar anualmente el Plan Estructurado por Niveles de Atención, en que se definen los
lugares de remisión más adecuados. También se crean Comisiones regionales de composición parecida,
en las que, con la presencia de dos miembros de la Comisión Nacional de Salud hace seguimiento
de los asuntos locales, con el propósito de que la Comisión Nacional tome las medidas de corrección y
mejoramiento necesarias, en el entendido de que estas decisiones de la Comisión Nacional son obligatorias..

Esto significa que para la administración de los servicias de salud, la Empresa no es autónoma,
sino que está sometida a las decisiones de la Comisión Nacional de Salud, comisión paritaria
encargada de la reglamentación de los servicios, de definir el Plan Estructurado por Niveles
de Atención, de la definición de los contenidos de la Cartilla del usuario y de realizar los
ajustes a las necesidades que se encuentren que en las reuniones de las Comisiones Regionales
de Salud, lo que excluye, primero, cualquier decisión unilateral de la empresa en la administración
y, segundo, la intervención de terceros al respecto.

3. LA EXCEPCIÓN DE LA LEY 100 LA CONSTITUYE EL SISTEMA DE SALUD DE LOS TRABAJADORES DE ECOPETROL COMO UN TODO.
Retomando el conjunto de lo plasmado en la Convención se concluye que el artículo 279 de la Ley 100
de 1993, exceptuó el “Sistema de seguridad social” “vigente en Ecopetrol”, un sistema especial en su
totalidad.

Obsérvese, además, que cuando habla de los trabajadores que ingresen a Ecopetrol, con posterioridad
a la entrada en vigencia de la Ley 100 de 1993, consagra la posibilidad de “beneficiarse del régimen de
seguridad social de la misma (Ecopetrol)” previendo el mecanismo “ que conduzca a la equivalencia
entre el sistema que los ampara en la fecha de su ingreso y el existente en Ecopetrol.

En el texto de la excepción se equipara el Régimen General de la Seguridad Social con el Régimen de
Seguridad Social existente en Ecopetrol, de la misma forma que se equipara el sistema que amparaba
al trabajador, con el “sistema” .existente en Ecopetrol.

Es fundamental que la ley reconozca no sólo el régimen especial de las prestaciones, el régimen, sino
que reconozca que en Ecopetrol existe un SISTEMA de salud, al que compara con el Sistema General
de Seguridad Social en Salud de la Ley 100.

Al reconocerlo como sistema, reconoce todas y cada una de sus partes, a saber, 1) Los derechos prestacionales
de salud de los protegidos. 2) La prestación directa por parte de la empresa 3) Que la prestación
se haga mediante una estructura administrativa especializada y una red de instalaciones construida
para el efecto, como regla general. 4) La financiación en todo el sistema por parte del empleador
Ecopetrol y 5) La constitución y funcionamiento de la Comisión Nacional de Salud incluidas sus funciones
coadministradoras.

En otra perspectiva, la excepción implica que para cumplir los fines convencionales, en Ecopetrol no
rige ninguna de las normas generales del Sistema General de Salud, que introducen las prestaciones
con Plan Mínimo de Beneficios, las redes, las empresas promotoras, las Instituciones prestadoras, las
definiciones organizacionales, y demás.

Conjuga la excepción consagrada en el artículo 279 de la Ley 100, con el actual contenido convencional,
que expresamente, en el artículo 35, señala que “continuarán rigiéndose por el sistema de
seguridad social en salud establecido en la Convención Colectiva de Trabajo Ecopetrol S.A. –
USO.”, todo lo cual es suficiente fundamento legal para defender el Sistema de Salud construido en
Ecopetrol como un todo.

Por lo demás, el sistema de salud particular del que son beneficiarios los trabajadores de Ecopetrol y los
familiares es acorde con el ordenamiento constitucional, bajo la consideración reiterada en varias jurisprudencias
constitucionales de que es posible la existencia de regímenes distintos al Sistema General
de Salud, en tanto lo igualen o mejoren en cuanto a prestaciones, como han expresado las Altas Cortes
al hablar del régimen especial de pensiones del magisterio. En otras palabras, lo que sería inconstitucional sería el reconocimiento de regímenes de salud en condiciones inferiores a las generales.

“El establecimiento de regímenes pensionales especiales, como aquellos señalados en el
artículo 279 de la Ley 100, que garanticen en relación con el régimen pensional, un nivel de
protección igual o superior, resultan conformes a la Constitución, como quiera que el tratamiento
diferenciado lejos de ser discriminatorio, favorece a los trabajadores a los que cobija.
Pero si se determina que al permitir la vigencia de regímenes especiales, se perpetúa un
tratamiento inequitativo y menos favorable para un grupo determinado de trabajadores,
frente al que se otorga a la generalidad del sector, y que el tratamiento dispar no es razonable,
se configuraría un trato discriminatorio en abierta contradicción con el artículo 13 de la
Carta.” Sentencia C-461/95 MP Eduardo Cifuentes Muñoz.

Lo anterior se ratifica, específicamente, para los trabajadores de Ecopetrol, en la Sentencia C-173 del
29 de abril de 1996, texto que debe ser aprehendido por los trabajadores de Ecopetrol. (M. P. Carlos
Gaviria Díaz. Expediente D-1024).

3.1. DE LAS CLÁUSULAS OBLIGACIONALES EN PARTICULAR
Es sabido que la Convención colectiva es fuente de derecho para la solución de conflictos laborales y
constituye derecho objetivo (leyes vigentes), obligatorio para las decisiones judiciales.

La doctrina jurídica y la jurisprudencia han clasificado las cláusulas convencionales en cinco grupos, a
saber: cláusulas de carácter general o de envoltura; cláusulas normativas o comunes; cláusulas obligacionales,
cláusulas sindicales y cláusulas accidentales o transitorias.

Destacan para el caso, de un lado, las cláusulas normativas, representadas en el sistema exceptuado
todas las que consagran la prestación de servicios de salud, y, de otro, las cláusulas obligacionales, que
son las que definen los mecanismos para lograr el cumplimiento de las obligaciones en esa materia, y,
específicamente, la Comisión Nacional de Salud, de carácter paritario, cuyas decisiones constituyen un
mandato. Para apreciar la diferencia entre unas y otras, téngase en cuenta que la violación de las cláusulas
normativas, que consagran prestaciones de salud da a los trabajadores individualmente considerados,
generan el derecho de cada trabajador de accionar contra la empresa para lograr su cumplimiento,
mientras la violación de las clausulas obligacionales relacionadas con la Comisión Nacional de
Salud generan el derecho de acción del sindicato para demandar ante el juez laboral por el cumplimiento.
En el caso de la Convención Colectiva USO Ecopetrol la prestación de los servicios está inescindiblemente
atada a la intervención de la Comisión Nacional de Salud y a sus réplicas regionales, lo que le
impide a la empresa tomar cualquier decisión unilateral en cuanto a actualizar anualmente el Plan
Estructurado por Niveles de Atención, reglamentar, definir el contenido de las cartillas, ordenar el sistemas
de remisiones, suprimir clínicas y puestos de salud y demás acordado en sus actas.

Conviene resaltar que el haber incluido la Constitución de la Comisión Nacional de Salud en la Convención
Colectiva, con su composición, diversas funciones y potestades, es prueba adicional de la autonomía
del sistema, pues la coadministración ya venía ejerciendo la junta directiva de la USO con anterioridad
a la introducción de tal cláusula obligacional, porque ninguna convención, después de la entrada
en vigencia de la Ley 100, puede contener puntos convencionales que sustituyan el sistema contenido
en ella.

3.2. INCOMPATIBILIDAD DEL SISTEMA USO ECOPETROL CON OTRAS NORMAS.
Constatado que lo exceptuado es el Sistema de Seguridad Social USO ECOPETROL, como un todo, se
acota, sin agotar el tema, que no son compatibles con él la normatividad de la Ley 100 del 93 y relacionados.
No son aplicables y exigibles normas atinentes a la estructura y relaciones EPS, IPS, entidades
territoriales, Ministerio de Salud, Secretarías de Salud, etc, ni la constitución de veedurías de usuarios,
estructuras tarifarias, copagos, peajes, POS, Plan Mínimo de Beneficios, u otras por el estilo.

Sin embargo, son necesarios otros cuerpos normativos, como por ejemplo, los que definen los títulos
académicos de los profesionales de la salud; los medicamentos y procedimientos estandarizados en el
mundo médico; los mínimos ambientales y otros.

Este tema amerita un estudio aparte.

4. LA PROPUESTA DE LA EMPRESA
La propuesta de la Empresa está basada en el modelo Atención Primaria en Salud, a la cual es miembro
Colombia, como Estado. Según reza en el portal web de la OMS:

“La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos
y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación
y a un costo asequible para la comunidad y el país.
Es el núcleo del sistema de salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico
general de la comunidad.”

Evidentemente, este modelo tiene parámetros no sólo distintos, sino inaplicables al régimen exceptuado
USO ECOPETROL, por cuanto:

• Se refiere a países, lo cual implica una carga inexistente en el Sistema USOECOPETROL, cual es
la de las inequidades económicas, que para el caso colombianos son enormes, que nos ubican en
el puesto 12 de inequidad entre 168 países según el Índice de Gini y en el puesto 98 en los índices
de desarrollo humano; amplios segmentos de la población con desnutrición crónica y antecedentes
de desnutrición en la primera infancia con sus irreversibles secuelas; niveles académicos
dispares, vivienda con hacinamiento y lugares de vivienda distantes. En contraposición la población
atendida en el Sistema USO Ecopetrol, los ingresos promedios son de nivel medio alto, un
nivel académico superior al promedio nacional, condiciones de habitación superiores y sin problemas
de desnutrición por carencia de ingresos.

• En una definición referida a las condiciones fiscales de cada país, en nuestro caso Colombia con
un endeudamiento externo desproporcionado, un presupuesto deficitario, índices de desempleo
y subempleo altos, servicio de agua potable limitado, nada de lo cual es comparable a un sistema
limitado a una empresa como Ecopetrol y sus trabajadores, que por el contrario contribuyen económicamente
al país.

• Es una definición que está destinada, en la medida en que los recursos del estado y el sistema
de seguridad social de cada país lo permitan, a atender unos mínimos, igual a Etiopía que al
Canadá, por lo que no puede ser meta final para Sistema USO ECOPETROL.

• En esa lógica precaria, el objetivo de la APS es la capacidad de Resolución, es decir, atender el
mayor porcentaje de asuntos de salud, para una población deficientemente atendida, lo cual tampoco
es el caso del Sistema USO ECOPETROL.

Además, la propuesta que está enfocada bajo la óptica de la intermediación y el aseguramiento, de contratar
operadores, como “puerta de entrada” al sistema de salud de los trabajadores contradice la Convención
Colectiva USO ECOETROL, en cuanto:

• Viola la obligación de prestar directamente y en forma integral los servicios enumerados, para
mantener a los trabajadores y a sus familiares inscritos en las mejores condiciones de salud.

• Viola la obligación de mantener una unidad administrativa propia que garantice tal prestación,
unidad administrativa que incluye necesariamente los recursos de infraestructura mueble e inmueble,
y de personal, acordadas en las cláusulas convencionales, el reglamento y las actas.

• Desconoce la cláusula de carácter obligacional de constituir y mantener la Comisión Nacional de
Salud, instituida como medio para la aplicación de la convención, siendo en este caso afectada y,
por lo tanto, legitimada para demandar, la USO:

• Obstaculiza el control de las Comisiones Nacional y Regional sobre los operadores, por las
dificultades que se derivan de fiscalizar a un operador de naturaleza privada.

• Genera un espacio incierto para la vigilancia y ajuste que deriva en reclamaciones al operador,
sustrayendo a Ecopetrol del esquema.

• Viola la integralidad del sistema actual, al separar la salud ocupacional de la salud por enfermedad
o accidente común.

• Pero lo más grave es que viola el sistema de salud convencional, en cuanto introduce el sistema
de aseguramiento absolutamente ajeno a las definiciones convencionales y a la tradición:

• Impone un tope económico a las prestaciones con la contratación bajo la modalidad de UPC.

• Introduce un sistema de racionalización del uso de los servicios propio del modelo de negocios
privado, para la remisión a especialistas, exámenes, que implícitamente se constituyen en retenes
para el acceso en la puerta de entrada.

5. FORMAS LEGALES DE MODIFICAR UNA CONVENCIÓN
Cuatro figuras permiten promover, al empleador, la modificación de la convención Colectiva de Trabajo.
La primera es la revisión de la Convención, cuando la empresa está sujeta a “imprevisibles y graves
alteraciones de la normalidad económica”, que ponen en riesgo el funcionamiento actual y eventualmente
pueden conducir al cierre de la misma. En este caso.la revisión no afecta la convención en
conjunto, sino sólo las clausulas de contenido económico que contribuyan decisivamente al desequilibrio,
lo cual se resuelve por un juez laboral, que lo primero que debe calificar es la situación impredecible,
lo que no es predicable de los precios internacionales del petróleo, lo cual fue advertido por sinnúmero
de especialistas.

La segunda figura es la denuncia de la Convención, que conduce a la negociación con las posibilidades
de una reforma por acuerdo entre las partes, o al Tribunal de Arbitramiento, y hasta que no se llegue a
una de las dos soluciones se mantiene vigente la convención actual. No responde a la “teoría de la
Imprevisión” sino al proceso normal de la negociación colectiva y la capacidad de presión y aguante de
las partes.

La tercera vía es la revisión, pactada de antemano en la Convención Colectiva, que por regla general se
refiere a los asuntos salariales, que requiere acuerdo entre las partes y que si no incluye expresamente
el Capítulo de Salud, está vedada.

La cuarta posibilidad es por la vía de la interpretación de las cláusulas, en acuerdo con la representación
de la organización sindical. Evidentemente la empresa pretende, mediante esta última opción, introducir
reformas con la aquiescencia de los representantes de la USO. En principio, la propuesta no
parece modificar el conjunto de la estructura, pero al implantarse, así sea parcialmente modificaciones
en la lógica del aseguramiento, esto tendrá implicaciones jurídicas, al llegar algún día la controversia a
estrados judiciales o a un tribunal de arbitramento, o en una solicitud de revisión, pues los intérpretes
partirán de las condiciones de facto al momento de decidir.

CONCLUSIONES
La Ley 100 de 1993, que implanta en general el sistema de intermediación y aseguramiento en Colombia
en salud, exceptuó expresamente el sistema de seguridad social de los trabajadores de Ecopetrol.
Tal excepción fue reforzada expresamente en la convención colectiva vigente (art 35).

1. El Sistema de Salud USO Ecopetrol tiene jurídicamente los siguientes fundamentos:
a. Constitucional: Corte Constitucional Sentencia C-461/95 y Sentencia C-173/1996.
b. Legal: Excepciones expresamente consagradas en el artículo 279 Ley 100 de 1993
c. Convencional. Articulado del capítulo Salud.

2. El sistema USO Ecopetrol tiene tres grandes pilares:
a. Prestaciones: La convención ordena a Ecopetrol 1) prestar directamente los servicios de salud,
con el fin de lograr el mejor estado de salud de la población constituida por trabajadores, pensionados
y familiares inscritos; 2) mediante médicos idóneos; 3) con medicamentos, tratamientos y
procedimientos probados por la ciencia; 4) en instalaciones propias, salvo excepciones.
b. Financiación: La empresa cubre todos los costos con un presupuesto suficiente y adiciones en
caso de necesidad, sin tope ni piso. No hay aporte de los trabajadores.
c. Rectoría: La Comisión Nacional de Salud, paritaria, regula, vigila y gobierna el Sistema

3. El eje de la discusión con la empresa no son las prestaciones, sino la rectoría.
Atentamente

Equipo Convenio USO CEDETRABAJO.
Juan Adalberto de la Cruz Ahumada Farietta
C.C.#19’296.514
T.P. #120.110 del Consejo Superior de la Judicatura.
Email: juanahumadaf@gmail.com
CEL 3108037504

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